Coparticipação em Planos de Saúde

Foto Amil Coparticipação

Como funciona a coparticipação em planos de saúde?

Um plano de saúde com coparticipação permite que os usuários paguem um valor mensal reduzido para manter o vínculo, enquanto consultas e outros serviços — como exames e tratamentos — têm custos extras específicos. Em alguns casos, a própria empresa assume essa mensalidade e o usuário se responsabiliza apenas pelos valores referentes aos serviços utilizados.

Na prática, é uma alternativa que promove mais flexibilidade, criando uma relação de proporcionalidade entre custo e utilização. Em outras palavras, quem usa pouco os serviços do plano de saúde tem menos custos do que um usuário que acessa consultas e exames com mais frequência. As regras para utilização, por sua vez, são estabelecidas e fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As regras da ANS e as mudanças recentes

A ANS havia planejado uma alteração nas regras em 2018, cujos detalhes podem ser checados na Resolução Normativa 433. Contudo, a medida foi revogada poucos meses depois pela RN 434 da entidade. As regras, então, continuam as mesmas definidas anteriormente na RN 389, de 2015.

Não há limite para o percentual a ser cobrado do usuário, mas a ANS sugere que ele seja de aproximadamente 30% do valor do procedimento efetivamente pago pela operadora. Em geral, o valor prático adotado pelas empresas fica entre 20% e 30%. Além disso, o usuário não pode ser cobrado pelo custo total do serviço utilizado.

Internações devem ter um valor único que contempla todos os procedimentos e serviços. Os usuários de planos coletivos (empresariais) devem ter acesso aos dados detalhados do contrato com a operadora. Isso inclui todos os procedimentos e serviços cobertos pelo plano (consulta, terapia, exame, odontologia, internações etc.).

Outras informações que devem ser disponibilizadas pela operadora no contrato são a data de contratação do plano, o início da cobertura contratual e os prazos de carência para cada procedimento. Já o site (que deve ser acessível ao usuário) deve mostrar:

  • o tipo de acomodação contratada;
  • a área geográfica de atendimento;
  • os dados para atendimento pessoal ou por outros canais (SAC);
  • os dados de contato da ANS para dúvidas, fiscalização e denúncias.

Tendo essas informações em mente, podemos observar que o modelo representa uma forma inovadora de oferecer planos de saúde.

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REGRAS DE COPARTICIPAÇÃO AMIL FAMILIAR
  • Procedimentos Coparticipação completa Coparticipação parcial
    Valor de coparticipação Limite por Item (R$) Valor de coparticipação Limite por Item (R$)
    Consultas Eletivas e Clínicas 30% R$ 25,00
    Consultas Hospitalares – PS/PA 30% R$ 50,00
    Exames Básicos 30% R$ 20,00
    Exames Especiais 30% R$ 100,00
    Procedimentos Básicos 30% R$ 35,00
    Procedimentos Especiais 30% R$ 140,00
    Fisioterapia 30% R$ 30,00 30% R$ 30,00
    Fonoaudiologia 30% R$ 30,00 30% R$ 30,00
    Nutrição 30% R$ 30,00 30% R$ 30,00
    Psicoterapia 30% R$ 30,00 30% R$ 30,00
    Diálise ou hemodiálise
    Quimioterapia
    Radioterapia
    Internação – Cobrança por Evento R$ 180,00
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
  •  Titular maior: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde e comprovante de endereço não podendo ultrapassar os 90 dias da emissão .
  •  Titular menor: cópia RG ou da certidão de nascimento (obrigatório para nascidos a partir de 01/2010), CPF e CNS – Cartão Nacional de Saúde.
  •  Responsável legal: cópia do RG, CPF e comprovante de endereço não podendo ultrapassar os 90 dias da emissão.
  •  Dependentes:
    1. Cônjuge ou companheiro: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde, certidão de casamento ou declaração de união estável, podendo ser de próprio punho assinada pelo titular, ou documento de identificação de filhos em comum, ou carta de convivência marital reconhecida em cartório pelo titular. Os mesmos critérios são aceitos para casais homossexuais;
    2. Filhos: cópia do RG ou certidão de nascimento, CPF e CNS – Cartão Nacional de Saúde;
    3. Pais: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde;
    4. Irmãos: cópia do RG ou certidão de nascimento, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde;
    5. Netos: cópia do RG ou certidão de nascimento, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde e RG do filho do titular;
    6. Sobrinhos: cópia do RG ou certidão de nascimento, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde, e RG do irmão(ã) do titular; ;
    7. Padrasto e Madrasta: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde e certidão casamento do padrasto ou madrasta;
    8. Genro e Nora: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde, certidão de casamento com filho(a) do Titular;
    9. Avós: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde e o RG ou CNH da Mãe ou Pai do titular;
    10. Sogro e sogra: cópia do RG, CPF, CNS – Cartão Nacional de Saúde, RG ou CNH do cônjuge e certidão de casamento do titular.

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